案情簡介

患者劉先生（４５歲）因右手小指、環(huán)指劃傷，于晚上１０時４０分左右到縣醫(yī)院治療。門診王醫(yī)生（當時未取得醫(yī)師資格證）接診，初步診斷：１．右手第五指屈指肌腱斷裂；２．右環(huán)指皮膚裂傷；３．急性酒精中毒。并對創(chuàng)口給予簡單清創(chuàng)止血，在環(huán)指處縫針一針對創(chuàng)口進行止血（未對小指進行縫針止血）。后劉先生自行聯(lián)系創(chuàng)傷外科徐主任，徐主任指示住院進一步處理，收入創(chuàng)傷外科治療，并于次日０時５０分對劉先生進行右手小指、環(huán)指傷口探查＋右手小指指深、指淺屈指肌腱吻合術(shù)，右手環(huán)指指深肌腱吻合術(shù)＋右手石膏固定。術(shù)后，當天凌晨４時３５分劉先生自動申請出院后離開醫(yī)院。當日上午８時返回換藥，并于當日１０時３９分辦理了自動出院。

出院次日凌晨４時左右，劉先生發(fā)現(xiàn)右手小指遠端青紫，再次返回縣醫(yī)院就診。６時由救護車及創(chuàng)傷外科工作人員陪同至市醫(yī)院，次日又轉(zhuǎn)院至省醫(yī)院治療，經(jīng)初步診斷為：１．右手小指指血管損傷；２．右手小指近節(jié)中段以遠壞死；３．右手小指屈肌腱斷裂縫合術(shù)后。后在省醫(yī)院進行了右手小指截指術(shù)。

劉先生認為其右手小指截指系縣醫(yī)院讓沒有醫(yī)師資格證的工作人員首診后進行縫合診治，在無法縫合的情況下，才進行手術(shù)導致的，并且縣醫(yī)院在拆除縫合時，仍在患者創(chuàng)口處留有一針縫線，該縫合線到市醫(yī)院后才進行拆除，縣醫(yī)院在對患者的診療及手術(shù)過程存在重大問題，手術(shù)處理方式不當，最終導致其右手小指截指的后果，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項損失共計１３萬余元。

法院審理

省市兩級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論均為＂本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方不承擔責任＂。省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認為，醫(yī)方對患者提供的診療未違反診療規(guī)范，符合診療常規(guī)，醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者損害后果無直接的因果關(guān)系。造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個因素有關(guān)：１．外傷造成小指血管損傷；２．術(shù)后小指血栓塞；３．術(shù)后再損傷的風險極高，易導致血管再次損傷。患者在出院條件尚未成就時強行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。醫(yī)方雖存在醫(yī)療風險及愈合告知不充分的情形，但其告知不充分的不足與患者發(fā)生手術(shù)壞死的后果無直接因果關(guān)系?；颊卟环杉夅t(yī)學會的鑒定結(jié)論，向一審法院申請醫(yī)療損害鑒定，法院先后三次委托，鑒定機構(gòu)均予以退鑒，退鑒的主要原因系劉先生對相關(guān)病歷資料均有異議。一審法院作出不準許鑒定申請通知書，告知劉先生不準許其再申請該項鑒定。

一審法院認為，接診醫(yī)生王某當時雖未取得醫(yī)師資格證，但病歷資料上有醫(yī)師李某簽名，診療過程未違反診療規(guī)范、護理規(guī)范和診療常規(guī)，且事后兩級醫(yī)學會鑒定均顯示診療行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系?；颊呶茨芴峤会t(yī)務人員在診療活動中有過錯、診療行為與其損害后果之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，其主張損失由縣醫(yī)院承擔無事實依據(jù)，判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提出上訴?；颊哒J為醫(yī)院提交的《醫(yī)生排班表》在雙方封存病歷時未進行封存，醫(yī)療事故鑒定屬于行政范疇，一審法院以醫(yī)學會的鑒定報告作為本案的評定依據(jù)系適用法律錯誤。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責任為過錯責任，醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中未盡到相應的義務，存在過錯的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。患者一方對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為是否存在過錯及因果關(guān)系承擔舉證責任。本案中，法院三次委托鑒定均被鑒定機構(gòu)退鑒的主要原因系患者對相關(guān)病歷資料均有異議，故一審法院不準許其再申請該項鑒定，患者也因未能提供有效證據(jù)證明其損害結(jié)果系醫(yī)方的診療行為造成，被法院判決駁回其訴訟請求。

醫(yī)方的接診醫(yī)生當時雖未取得醫(yī)師資格證，但我國《醫(yī)師法》明確規(guī)定，參加臨床教學實踐的醫(yī)學生和尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中參加醫(yī)學專業(yè)工作實踐的醫(yī)學畢業(yè)生，應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)督、指導下參與臨床診療活動。本案患者的病歷資料上有值班醫(yī)師的簽名，且市級、省級兩級醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見均認為醫(yī)方診療過程未違反診療規(guī)范、護理規(guī)范和診療常規(guī)，患者的病例不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報告亦認為＂造成患者目前存在的右小指截指的原因可能與以下幾個因素有關(guān)：１．外傷造成小指血管損傷；２．術(shù)后小指血栓塞；３．術(shù)后再損傷的風險極高，易導致血管再次損傷＂。故此認為患者在出院條件尚未成就時強行出院，不能排除其在出院后有再次損傷的可能。兩份鑒定書均結(jié)論一致，即縣醫(yī)院的診療活動與患者的損害后果之間不具有因果關(guān)系。因此，患者因無證據(jù)證明醫(yī)方診療行為存在過錯，依法承擔了舉證不能的法律后果。

同時，作為患方有配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范診療的義務。醫(yī)療損害責任的歸責原則是過錯責任，醫(yī)務人員是否合理地履行了說明義務及相應的診療義務，這是醫(yī)療機構(gòu)最終是否承擔責任的基礎(chǔ)。因此，即使存在患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療行為，如果醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員也有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)仍應對患者的損害承擔相應的責任；反之，若醫(yī)務人員已經(jīng)盡到相應義務，患者的損害是因患者或者其近親屬不配合的行為所致，則醫(yī)療機構(gòu)對此不應當承擔賠償責任。本案中，法院經(jīng)審理查明患者在出院條件尚未成就時強行出院，故此判決駁回了患者的訴訟請求。

另外，患者上訴認為醫(yī)院提交的《醫(yī)生排班表》在雙方封存病歷時未進行封存的問題。病歷資料包括醫(yī)療機構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料?！夺t(yī)生排班表》只是單位的內(nèi)部管理資料，并不屬于法定的病歷材料，因此，二審法院認為醫(yī)院值班表系醫(yī)院的行政管理行為，不屬于病歷資料的封存范疇，未能支持患者的上訴理由。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

(文章來源于健康界)